Dezvoltarea rapida a cercetarii celulelor stem a fost accelerata in special odata cu descoperirea procedurii de cultivare a celulelor stem din embrioni umani, la sfarsitul anului 1998. Obtinerea celulelor stem din embrioni ridica multe probleme etice, morale si juridice. In timp ce ramane deschisa intrebarea daca celulele stem embrionare vor putea fi utilizate in scop terapeutic, celulele stem adulte si-au dovedit deja eficacitatea, ele fiind descoperite in anul 1963 de catre cercetatorii canadieni James Till, Ernest McCulloch si Lou Siminovitch, in studiile facute pe cobai.

Pornind de la acest experiment, s-a concretizat definitia, valabila pana astazi, a celulelor stem: celulele stem prezinta atat calitatea auto-reinnoirii nelimitate, cat si pe cea a diferentierii, in diverse tipuri de tesuturi si celule. In ultimii ani, au fost identificate celule stem si in tesuturi - creierul si ficatul. Celulele stem hematopoietice se gasesc, in principal, in maduva osoasa. Toata viata, acestea asigura reinnoirea permanenta a sangelui. Celulele stem hemopoietice se ocupa si de asigurarea unui sistem imunitar intact, deoarece din acestea rezulta si leucocitele, care raspund de antisepsie (combaterea germenilor). De asemenea, celulele stem adulte au si capacitatea de a migra acolo unde este nevoie de ele - fenomen numit "Homing". Numai transplantul de celule stem hemopoietice a facut posibila combaterea radicala a anumitor forme de leucemie, astfel incat nenumarati pacienti isi datoreaza viata acestui transplant. In 2005 3.600 pacienti au beneficiat de pe urma transplantului autolog de celule stem hemopoietice, din acestia aprox. 90% pacienti si paciente cu leucemie, limfoame si mielom multiplu.

Dupa tratarea radicala a celulelor tumorale prin tratament in doze mari, rezulta o lipsa absoluta de hematocite (aplazie), care dupa transplantul de maduva osoasa dureaza aprox. 3 - 4 saptamani si poate fi asociata cu complicatii care pun in pericol viata. De la mijlocul anilor '80, s-a stabilit ca celulele stem pot fi obtinute nu numai din maduva osoasa, ci si din sangele circulant sau chiar din sangele cordonului ombilical. Celulele stem hemopoietice din sangele circulant se caracterizeaza prin aceea ca produc o recuperare mult mai accelerata a sistemului hematopoietic, decat cele din maduva osoasa. "Faza-Aplazie" care pune in pericol viata, ar putea fi redusa considerabil la 8 - 14 zile, iar rata complicatiilor asociate transplantului, ar putea fi mult redusa. De aceea, astazi, in locul maduvei osoase, se transfera celule stem hemopoietice obtinute din sangele periferic.

Maduva osoasa contine o multitudine de celule stem hemopoietice in diverse stadii de dezvoltare. S-a demonstrat ca acestea se pot dezvolta nu numai ca hematocite, ci si ca celule ale altor tipuri de tesuturi: osteocite si condrocite, celule fibroase, miocite, celule hepatice si celule nervoase. Celulele stem adulte pot "invata" cai complet noi de diferentiere si sunt multilaterale in potentialul lor de dezvoltare.

De la identificarea celulelor stem hemopoietice, in anul 1963, transplantul de celule stem hemopoietice s-a dezvoltat, de la o metoda experimentala si periculoasa, la o strategie de tratament stabila si mai sigura. Acest progres a putut fi obtinut numai prin faptul ca, in lupta comuna impotriva cancerului, multi pacienti au fost de acord ca participe la studiile despre transplant, in pofida numeroaselor efecte secundare, care puneau viata in pericol.

1. Ce sunt celulele stem?

Celulele stem pot sa se divida nelimitat si astfel sa produca noi celule stem. Pe de alta parte, celulele stem se pot specializa in unul din cele peste 200 de diverse tipuri de celule ale corpului uman putand rezulta, de exemplu, celule musculare, celule ale pielii sau celule nervoase. Functia lor nu este stabilita dinainte, fiind supusa influentei substantelor mesager proprii corpului, a factorilor de crestere si mediului inconjurator.

2. Diverse tipuri de celule stem

Celulele stem pot fi impartite dupa 2 criterii: provenienta acestora - adulte (de la organism matur) sau embrionare (de la embrioni) si potentialul lor de dezvoltare sau de formare (de exemplu hemopoietice).

2.1. Celulele stem embrionare

Din ovulul fecundat, printr-o multitudine de diviziuni si diferentieri, rezulta organismul uman. Cele dintai celule din acest proces dispun de un potential foarte mare de formare. Pana la stadiul de 8 celule, celulele ovulului fecundat sunt foarte potente - din acestea poate rezulta un organism complet.

In timpul altor divizari creste specializarea celulelor si descreste calitatea lor de a continua sa se dezvolte. Aceste celule sunt denumite ca pluripotente. Din acestea nu mai poate rezulta un organism independent, pot totusi sa se divizeze nelimitat si sa se specializeze in aproximativ 200 tipuri de celule.

2.2 Celule stem adulte

Intr-un organism uman matur, exista in aproximativ 20 de tesuturi celule stem (specifice organelor). Pe de o parte, ele pot sa se reinnoiasca, iar pe de alta parte, ele inlocuiesc celule defecte sau cu viata scurta. Acestea apartin celulelor stem hemopoietice ale maduvei osoase. Ele sunt partial, pluripotente, aceasta insemnand ca din ele pot rezulta diferite tipuri de hematocite, sau sunt unipotente. In acest caz, din ele se poate dezvolta numai un anumit tip de hematocite.

2.3. Celule stem din sangele cordonului ombilical

Placenta si sangele din cordonul ombilical contin atat celule stem hemopoietice cat si alte celule stem. Aceste celule apartin tot grupei de celule stem adulte dar incomplet maturate, avand avantajul ca se mai pot dezvolta.

3. Hematopoieza

3.1. In ce consta sangele?

Sangele este alcatuit din plasma si componente fixe: trombocitele, eritrocitele si leucocitele. Ele indeplinesc o multitudine de functii importante. Eritrocitele se ocupa de alimentarea cu oxigen a tesuturilor, leucocitele de apararea de infectii, iar trombocitele de coagularea sangelui. Durata de viata a hematocitelor este destul de mica, variind de la cateva ore, ca in cazul granulocitelor neutrofile - o subclasa a leucocitelor - si pana la aproximativ 120 zile eritrocitele. Astfel, este necesar ca in maduva osoasa sa se formeze continuu noi hematocite, de ordinul miliardelor, pentru a se mentine functiile mentionate mai sus.

3.2. Cum influenteaza chimioterapia hematopoieza?

Celulele canceroase se divid in mod necontrolat ducand la cresterea tumorii, acest lucru dand simptome care pun in pericol viata. Preparatele utilizate in cadrul unei chimioterapii pot deteriora celulele cancerigene si impiedica cresterea de celule cancerigene noi. Ele actioneaza mai ales asupra acelor celule care se afla in proces de divizare si opresc divizarea partiala, fapt care le-a adus si numele de citostatice. Acestea actioneaza, nu numai asupra celulelor cancerigene, ci si asupra celulelor sanatoase care sunt in diviziune - de exemplu, celulele radacinii parului, celulele mucoasei digestive si celulele hemopoietice din maduva osoasa. Chimioterapia implica si efecte secundare tipice, cum ar fi: caderea parului, inflamarea mucoasei bucale si scaderea valorilor hematocitelor.

4. Generalitati despre transplantul de celule stem

4.1. Ce se intelege prin "transplant de celule stem"?

Notiunea de "transplant de celule stem" desemneaza transferarea de celule stem de la un donator (printr-o transfuzie) catre un recipient. Transfuzia se realizeaza dupa chimioterapie in combinatie cu radioterapie si are drept scop refacerea, respectiv inlocuirea hematopoiezei. Asa cum s-a descris deja in Sectiunea 3.2., chimioterapia in doza mare afecteaza maduva osoasa care produce hematocite. Cand valorile hematocitelor scad mult, protectia imunitara este slabita, pacientii prezentand anemie si trombocitopenie severa crescand riscul hemoragiilor.

4.2. Ale cui celule stem sunt transferate in cazul unui transplant de celule stem alogen si autolog?

Daca pacientul primeste celule stem de la o persoana inrudita sau nu, atunci transferarea se numeste alogena, adica este "de provenienta diferita". Pentru realizarea cu succes, ca in cazul unui transplant de organ, este indispensabil ca, respectivele caracteristici ale tesuturilor donatorului si recipientului sa corespunda. In cazul unei compatibilitati insuficiente, celulele imunitare ale donatorului considera tesuturile recipientului ca straine si se indreapta impotriva acestora. Se ajunge la o reactie de aparare, care poate duce la leziuni ale pielii, ale mucoaselor si ale organelor interne.

Gradul de compatibilitate intre frati si surori este de 25%. Daca nu exista donatori compatibili in familia pacientului, se cauta un donator neinrudit. Probabilitatea ca doua persoane, care nu au legaturi de sange, alese aleatoriu, sa fie compatibile, este extrem de redusa. Chiar si in cazul unor numeroase caracteristici compatibile, probabilitatea este de 1:20000. In cazul unor caracteristici reduse, probabilitatea compatibilitatii este de 1: mai multe milioane. Probabilitatea de a nu se putea gasi un donator neinrudit compatibil este de aproximativ 60% dupa trei luni si de aproximativ 80% dupa 12 luni.

Daca primitorul/recipientul primeste propriile celule stem, atunci transplantul se numeste autolog. In acest caz nu se pune problema incompatibilitatii. Celule trebuie recoltate inainte de efectuarea chimioterapiei in doza mare.

5. Chimioterapia urmata de transplant autolog de celule stem

5.1. Ce se intelege prin chimioterapie in doza mare?

Chimioterapia in doza mare urmata de transplant autolog de celule stem, este o procedura complexa putand dura saptamani – luni. Notiunea de "Chimioterapie in doza mare" se refera la doza citostaticelor, care este o doza de cel putin 3 pana la 10 ori peste doza obisnuita. Terapia are la baza observatia ca, citostaticele actioneaza mai eficient cu cat doza aplicata este mai mare. Scopul unei tratament cu doza mare este acela de a distruge complet celule cancerigene. Acelasi lucru nu se poate obtine in cazul unei chimioterapii obisnuite. Totodata creste riscul efectelor secundare. Deoarece citostaticele actioneaza negativ asupra celulelor sistemului hemopoietic din maduva osoasa impiedicand divizarea celulelor, terapia cu doza mare ar putea avea urmari care ar pune in pericol viata, aici intervenind transplantul autolog de celule stem.

Chimioterapia in doza mare, urmata de transplant autolog de celule stem este aplicata in cazul anumitor limfoame maligne (Hodgkin si non-Hodgkin agresiv), in mielomul multiplu, uneori si in leucemia mieloida acuta.

5.2. Cum se efectueaza transplantul autolog de celule stem

5.2.1. Obtinerea celulelor stem

Pentru obtinerea celulelor stem exista doua surse: maduva osoasa si sangele periferic. Recoltarea celulelor stem din maduva osoasa nu mai este folosita astazi - este mentionata doar formal: pacientului i se recolteaza aproximativ 1 litru de sange din maduva osoasa, din oasele bazinului. Deoarece interventia este dureroasa, aceasta se deruleaza sub anestezie. Pentru a evita pierderea de sange, pacientul isi primeste eritrocitele inapoi dupa separarea celulelor stem, printr-o transfuzie.

Astazi, in cazul transplantului autolog de celule stem, celulele stem sunt obtinute din fluxul sanguin periferic. Acolo acestea exista in numar foarte redus. Inainte de obtinerea celulelor stem, pacientul este supus unei chimioterapii conventionale. Acest lucru duce la faptul ca, in faza de recuperare, dupa terminarea tratamentului, apar mai multe celule stem in fluxul sanguin. Prin administrarea factorului de crestere G-CSF, celule stem sunt stimulate suplimentar sa migreze catre fluxul sanguin periferic. Pentru "recoltarea" celulelor stem se efectueaza o asa-numita leucafereza, respectiv o separare a leucocitelor. Pacientii sunt conectati la un aparat de leucafereza, care colecteaza celulele stem din sange. Restul hematocitelor sunt dirijate in fluxul sanguin. In timpul colectarii, pot aparea efecte secundare cum ar fi ameteala, greata, frisoane si parestezii (amorteli) in maini si picioare.

Interventia dureaza in jur de 2 - 3 ore. In functie de "recolta", leucafereza este repetata pana cand se obtine un numar suficient de celule stem, pentru una sau mai multe re-administrari.

Obtinerea de celule stem din sangele periferic are numeroase avantaje: se executa mai usor si fara anestezie, hematopoieza este reluata rapid dupa transplant, celulele periferice se raspandesc mai rapid, iar perioada lor de maturizare, comparativ cu celulele care provin din maduva osoasa, este mai scurta; aplazia medulara este scurtata considerabil, scade riscul infectiilor si al hemoragiilor si astfel perioda de spitalizare este mult mai mica.

Dupa obtinerea celulelor stem are loc asa-numita "Purging" (to purge (lb. engleza) = a curata). Deoarece pacientul, in cazul transplantului autolog de celule stem, este atat donator cat si recipient, transplantul este de regula, din pacate, "murdarit" cu celule tumorale, care au supravietuit chimioterapiei anterioare (doza normala). De aceea s-a incercat, cu ajutorul "Purging-ului" sa se indeparteze aceste celule tumorale, din transplant. Insa deoarece pierderea de celule prin "purging" este mare, si in cateva studii s-a mentionat aparitia unei cote ridicate de infectie, la pacientii conectati la transplant, importanta "purging-ului" este evaluata, inca.

5.2.2. Conservarea

Pana la transplantare, celulele sunt congelate si pastrate in azot lichid la -196 grade C.

5.2.3. Conditionarea

La sfarsitul chimioterapiei in doza mare (conditionarea) celulele tumorale ar trebui sa fie eliminate complet. In combinatie cu chimioterapia in doza mare, se efectueaza, partial, si o iradiere a intregului organism. Efectele secundare care rezulta din modul de actionare al citostaticelor, sunt notabile. In Sectiunea 6 acestea, cat si masurile de combatere ale acestora, sunt explicate mai amanuntit. Pentru un succes maxim al tratamentului cu doza mare, este important sa se trateze, in totalitate, efectele secundare, respectiv sa se incerce prevenirea acestora.

5.2.4. Transplantarea

La aproximativ 24 ore de la conditionare are loc transplantarea celulelor decongelate prin transfuzie, care migreaza independent in maduva osoasa.

5.2.5. Faza de aplazie

Intre transplantarea celulelor stem si reinitierea hematopoiezei pacientul este expus unui deficit periculos de hematocite (faza de aplazie). Lipsa hematocitelor poate fi depasita partial prin transfuzii. In aceasta perioada pacientul este expus unui risc mare de infectie. Trebuie luate masuri pentru protejarea impotriva microbilor (mediu steril, alimentatie sterila, indepartarea persoanelor contaminate).

5.2.6. Regenerarea hematopoiezei

La 8 - 14 zile de la transplantul de celule stem, acestea incep sa produca hematocite. Dupa alte 10 - 14 zile exista suficiente leucocite pentru a asigura apararea impotriva infectiilor. Masurile de protejare pot fi reduse, treptat si in final, intrerupte.

5.3. Durata tratamentului

Cea mai frecventa intrebare a pacientilor se refera la durata tratamentului, deoarece vor sa stie cand se are in vedere terminarea tratamentului.

Raspunsul la aceasta intrebare nu este, foarte simplu deoarece durata tratamentului poate fi diferita, in functie de tipul de boala.

Etapele tratamentului sunt:

• tratamente preliminare conventionale, cca. 3 - 6 luni (partial posibil ambulator);
• recoltarea de celule stem: ambulator sau internat cca. 2 - 3 saptamani;
• chimioterapie in doza mare si transplant: de regula internat, cca. 3 - 4 saptamani;
• recuperare de lunga durata: imediat dupa transplantul autolog de celule stem, la intervale scurte (control ambulator saptamanal), dupa aceea, in functie de starea sanatatii, la intervale de 3 - 6 luni.

5.4. Prognoza

Discutati cu medicul curant despre sansele pe care vi le ofera chimioterapia in doza mare, urmata de transplant autolog de celule stem. In functie de situatia bolii, sansele pot fi diferite. Deseori exista sansa ca dupa o lunga perioada, boala sa poata fi invinsa. Intrebati despre alternativele de tratament pentru cazul dvs., cu avantajele si dezavantajele respective.

6. Efecte secundare in timpul tratamentului

6.1. Greata / Voma

Masurile de prevenire constau intr-un tratament combinat, de substante cu efect impotriva starii de greata si voma. Cel mai adesea in cazul starilor acute de greata se prescrie un medicament din grupa inhibitorilor de receptori de serotonina. Efectul unei substante din aceasta grupa poate fi crescut prin administrarea suplimentara de cortizon.

6.2. Inflamarea mucoasei cavitatii bucale (stomatitele)

Inflamarea mucoasei cavitatii bucale reprezinta unul dintre mai puternice efecte secundare ale chimioterapiei in doza mare. Daca "functionarea barierelor" mucoasei cavitatii bucale scade ca urmare a unei inflamatii, pot patrunde mai usor agenti patogeni. Astfel se poate ajunge la infectii severe pana la septicemie. O mucozita orala severa poate prelungi in mod evident spitalizarea. In plus, pacientii cu stomatite trebuie sa fie alimentati artificial si primesc de cele mai multe ori analgezice si antibiotice.

Este important sa se supravegheze aparitia stomatitei si tratarea ei. Cele mai importante si efective masuri constau in igiena orala si in efectul clatirii, motivarea si colaborarea pacientilor fiind decisive.

6.3. Caderea parului

Acest efect secundar nu poate fi, din pacate, impiedicat. In aproape toate cazurile parul creste, insa, din nou la cateva saptamani de la tratament.

6.4. Febra / Infectii

Fiecare pacient cu neutropenie (scaderea numarului de neutrofile in sangele periferic) trebuie examinat zilnic. Se urmareste aparitia leziunilor pe piele si mucoase. Datorita pericolului unei septicemii, in cazul aparitiei febrei peste 38,5 grade C (sau de doua ori in interval de 12 ore, peste 38,0 grade C), cat de repede posibil dupa recoltarea hemoculturilor trebuie inceput un tratament cu antibiotice. Formarea leucocitelor granulare neutrofile este stimulata prin factorul de crestere G-CSF. Acesta este produs biotehnologic si poate fi administrat in cazul neutropeniei. Prin aceasta se poate stimula, productia de celule si poate fi depasita mai rapid faza de aplazie.

Valori ale granulocitelor neutrofile in cazul neutropeniei.

• Neutropenie    Neutropenie severa
• Granulocite neutrofile    < 2.000/µl    < 1.000/µl

6.5. Diareea

In tratarea cazurilor de diaree, inlocuirea pierderilor de lichid reprezinta prima faza. Daca este exclusa o cauza infectioasa, pot fi administrate substante care impiedica peristaltica intestinului. In caz de infectie se indica tratament antimicrobian.

6.6. Pruritul

Cauzele pruritului sunt multiple: anemia feripriva (prin lipsa de fier), insuficienta renala sau staza biliara sau pot fi conditionate de tumori (de exemplu leucemii, limfoame sau policitemie vera). Pruritul poate aparea si in cazul unei alergii de contact sau medicamentoase. Tratamentul se stabileste in functie de cauza. Terapeutic se aplica, printre altele, comprese umede, reci, unguente cu cortizon si antihistaminice (unguent sau intravenos).

7. Tratament post-transplant (control, tratament de intretinere)

7.1. Comportamentul

Dupa transplantul de celule stem, trebuie sa incercati sa reveniti, cat mai repede posibil, la o viata "normala". Ganditi-va ca atat trupul cat si sufletul au nevoie de timp pentru a se regenera, si de aceea, slabiciunea si epuizarea nu sunt neobisnuite. Evitati o autoevaluare exagerata. Daca observati modificari neasteptate, sau daca aveti senzatii de discomfort pe care nu le aveati inainte, notati-le intr-un caiet, impreuna cu data si ora, si contactati centrul la care ati facut transplantul.

Urmarirea posttransplant este importanta. Ea serveste la identificarea recidivelor si a problemelor ulterioare si la despistarea bolii minime reziduale. In functie de varsta, diagnostic, stadiul bolii, evolutia transplantului si alti factori, centrul dvs. de transplant va va intocmi un plan individual de tratament si recuperare. Va rugam ca, pentru siguranta dvs., sa respectati, cu strictete aceste termene, deoarece problemele identificate din timp, sunt, de regula, mult mai usor de tratat.

La terminarea tratamentului din perioada spitalizarii, vor avea loc controale saptamanale in ambulator, dupa aceea, timp de doi ani - la intervale de trei luni, din anul al treilea pana in al cincilea an - la fiecare sase luni, iar din al saptelea an si pana in anul al zecelea - o data pe an. La termenele stabilite vor fi efectuate controale diferite, in functie de planul dvs. individual posttransplant, de exemplu analize de laborator, radiografii, CT si control al maduvei osoase. Tratamentul poate diferi de la o perioada la alta, atat din punct de vedere al timpului cat si ca si continut.

7.2. Alimentatia

Alimentatia corecta este deosebit de importanta dupa un transplant autolog de celule stem. Este necesar un aport suficient de calorii, proteine, vitamine, lichide si minerale pentru a reface sistemul imunitar, pentru a ajunge la greutate corporala dorita, pentru a va intari puterea musculara si pentru a va simti bine.

In primele trei luni de la transplant, alimentatia trebuie sa fie sterila. La cumpararea, pregatirea si consumul alimentelor aveti grija la igiena prepararii acesteia. Acest lucru se aplica mai ales pentru situatiile in care nu puteti controla personal daca mancarea este curata, de exemplu la cand mancati la bufet, toneta, etc. Aici exista un risc crescut de infectii, deoarece preparatele pot fi infestate cu agenti patogeni.

Evitati consumul de plante exotice si prepararea acestora sau chiar ceaiuri necunoscute intrucat pot contine microorganisme sau substante periculoase care nu sunt compatibile cu medicamentele dvs. sau pot chiar sa influenteze efectul acestora. Se va consuma doar apa imbuteliata sau fiarta si racita (se poate pastra la frigider maxim 3 zile dupa fierbere).

Cu privire la aportul de calorii, scopul este acela de a ajunge si de a mentine o greutate corespunzatoare inaltimii dvs. Indicatiile pentru aceasta sunt oferite de asa-numitul Body Mass Index (BMI). Intrebati-va medicul curant sau medicii de la centrul de transplant in legatura cu "greutatea dvs. normala". Daca sunteti subponderal, cresterea in greutate dupa transplant, se va derula incet. Nu va propuneti anumite cifre, de exemplu 1-2 kg. pe luna. Mancati trei mese/zi, si gustari intre acestea. Beti bauturi care contin calorii si proteine.

Faceti miscare suficienta, pentru a va stimula apetitul si pentru a va intari muschii. In cazul febrei, al infectiilor sau in cazul unei activitati fizice sporite, aveti nevoie de un necesar sporit de calorii.

Daca sunteti supraponderal, dar stabil din punct de vedere medical (intrebati-va medicul), aveti voie sa slabiti incet, dar nu mai mult de ½ kg. pe saptamana. Trebuie, insa, sa consumati o alimentatie bogata in substante nutritive si sa urmati sfaturile medicului nutritionist. Miscarea regulata este importanta pentru a preveni pierderea de masa musculara.

La multi pacienti, din cauza chimioterapiei in doza mare si transplant autolog de celule stem, se ajunge la o inrautatire a functiei renale. Anumite medicamente, de exemplu anumite antiobiotice sunt toxice pentru rinichi. In acest caz trebuie sa consumati lichide, intre 3 - 4 litri/zi. Daca totusi functia renala este limitata, trebuie sa consumati lichide numai cat se poate elimina. In zilele calduroase de vara si in cazul febrei creste necesarul de lichide cu aproximativ inca 1 litru. Prin determinarea creatininei se calculeaza functia renala.

Calciul este important pentru oase sanatoase, in special pentru femeile cu probleme hormonale si in cazul tratamentului cu cortizon. De aceea, aveti grija la alimentele bogate in calciu: lapte, iaurt si branza. Faceti miscare suficienta zilnic pentru a va intari oasele.

In primele saptamani dupa transplant, aveti nevoie de un aport sporit de proteine deoarece celulele deteriorate prin chimioterapie si iradiere trebuie reparate. Proteinele raman si dupa aceasta o componenta importanta a alimentatiei dvs. si pentru recuperarea completa a sistemului imunitar. Necesarul dvs. de proteine se normalizeaza dupa aproximativ 2 - 3 luni de la transplant, chiar daca luati in continuare cortizon sau ati pierdut multa masa musculara. Bogate in proteine sunt, de exemplu, carnea, branza slaba, produsele din lapte si iaurt (fara culturi vii).

7.3. Slabirea imunitatii

Dupa un transplant autolog de celule stem, sistemul imunitar are nevoie de aproximativ 6 - 9 luni pentru recuperarea completa a functiei. In cazul administrarii anumitor medicamente, recuperarea functiei imunitare poate dura mai mult. Evitati in prima jumatate de an colectivitatile. Daca este nevoie, purtati o masca. Evitati contactul cu oamenii care au boli contagioase, in special cu copiii care au pojar, varsat de vant sau oreion. Daca ati venit in contact cu varsatul de vant sau cu varicela, trebuie administrat o substanta care sa inhibe virusul. Administrarea trebuie sa aiba loc, cel mai bine, imediat, sau in orice caz, in decurs de patru zile. Deosebit de importanta este respectarea consecventa a masurilor de igiena, respectiv spalarea regulata a mainilor, inainte de masa si dupa mersul la toaleta. Mai bine spalati-va mainile prea mult decat prea putin. Purtati manusi de unica folosinta atunci cand schimbati bandajele si spalati-va mainile dupa ce ati aruncat manusile. Evitati contactul cu excrementele umane si animale. In general, in aceasta perioada trebuie sa stati departe de orice materie cu potential infectios.

Contactul cu animalele de casa si plantele este considerat ca fiind "sigur" atata timp cat evitati ranirea si contactul cu excrementele si depozitarile de plante. Totusi, in primele luni este de dorit sa acordati o atentie deosebita contactului cu animalele de casa. La inceput nu trebuie sa lucrati in gradina.

Mai ales vara trebuie sa evitati deschiderea recipientelor cu gunoi bio. Ciupercile sau bacteriile periculoase se pot dezvolta, in numar mare, la caldura. La deschiderea recipientilor, anumiti spori sau bacterii pot ajunge in aerul pe care il inhalati.

Cand inotati in mare, rauri, piscine, sau cand mergeti la sauna, exista pericolul de a intra in contact cu germeni care, in cazul persoanelor cu imunitate scazuta, pot declansa infectii periculoase. Evitati acest lucru in primul an, si dupa aceea, solicitati acceptul medicului dvs.

Recunoasterea, din timp, a infectiilor, imbunatateste, in mod considerabil, probabilitatea unui tratament reusit. Un semn al bolii pentru o infectie il poate reprezenta febra. Masurati-va temperatura daca simtiti ca sunteti bolnav, sau simtiti ca aveti febra. Notati ziua, ora si circumstantele febrei si contactati medicul.

7.4. Vaccinarile

Concentratia anticorpilor pe care un om, de-a lungul vietii sale, a format-o impotriva celor mai diversi germeni patogeni, scade, in primele luni de la transplantul autolog de celule stem. In aceasta perioada, riscul de infectie este cel mai acut. Vaccinurile au sens numai dupa o anumita perioada, respectiv dupa recuperarea completa a sistemului imunitar, deoarece mai devreme nu exista un raspuns al imunitatii, sau exista unul insuficient. Dupa sase luni de la transplant scade, in mod remarcabil, riscul general de infectie. Dupa doi ani se poate discuta despre o sistem imunitar aproape normal.

In primele sase luni de la transplantul autolog de celule stem, nu se reocmanda vaccinuri. Dupa aceea, in functie de varsta si starea pacientului sunt necesare vaccinarile impotriva diversilor germeni patogeni: polio, haemophillus influenzae, difteria. Pacientilor mai in varsta li se recomanda vaccinurile antigripale. Este importanta si vaccinarea membrilor familiei. La cel putin un an dupa transplantul autolog de celule stem este posibila vaccinarea impotriva pneumococilor (un tip de bacterie), la doi ani de la transplant si impotriva pojarului, a oreionului si rubeolei.

7.5. Epuizarea

Pacientii care sufera de cancer prezinta adesea senzatia de epuizare permanenta. Acestui fenomen numit "Sindromul Surmenaj (Fatigue)", i s-a acordat pana acum o mica atentie, in pofida importantei sale. Fatigue provine din limba franceza si inseamna "oboseala".

De fapt, epuizarea este o forma naturala de protectie a organismului. Corpul reactioneaza la solicitari si isi exprima necesarul de odihna. Prin somn omul isi reface capacitatea de performanta. Acest lucru nu se aplica in cazul sindromului Fatigue. In ciuda somnului suficient si al perioadelor de linistire, persoanele in cauza se simt slabite si fara forta. Activitatile cotidiene li se par din ce in ce mai dificile. Specialistii pornesc de la faptul ca mai multi factori determina sindromul Fatigue. Vorbim, aici, de un mecanism multifactorial - influente psihologice sau problemele de metabolism, cum ar fi, de exemplu, diabetul sau hipotiroidismul. In multe cazuri exista o legatura intre sindromul Fatigue si o anemie. Eritrocitele contin hemoglobina (Hb). Prin aceasta substanta eritrocitele pot sa fixeze oxigenul. Prin circulatia eritrocitelor in fluxul sanguin, acestea alimenteaza intregul organism cu oxigen. Prin lipsa oxigenului capacitatea de performanta este mult redusa.

O deficienta de eritrocite duce la o subalimentare cu oxigen. Anemia in cazul pacientilor cu cancer, are multiple cauze: deteriorarea celulelor maduvei osoase de catre citostatice sau de insusi cancerul si/sau lipsa de eritropoietina, care rezulta din deteriorarea rinichilor, datorata chimioterapiei sau cancerului.

Pentru corectarea anemiilor severe se administreaza transfuzii de sange. Tratamentul substitutiv este efcient pentru o perioada limitata deoarece eritrocitele au o durata limitata de viata. In plus, transfuziile au anumite riscuri, de exemplu supraincarcarea cu fier si infectiile (hepatite, citomegaloviroza).

Pentru a putea controla mai bine efectele sindromului Fatigue trebuie respectate urmatoarele indicatii :

• Planificati-va activitatile zilnice. Rezolvati mai intai lucrurile cele mai importante pentru dvs. si faceti pauze de odihna intre aceste activitati.
• Nu fiti timid, luati in calcul ajutorul celorlalti.
• Propuneti-va lucruri realiste si incercati sa va acceptati puterea redusa de performanta.
• O alimentatie sanatoasa duce la senzatia de bine. Alimentati-va organismul cu vitamine si microelemente in cantitati suficiente.
• Pentru a va destinde si pentru a capata puteri, este important sa "puneti deoparte" boala. Acordati-va timp suficient pentru activitati cum ar fi cititul, ascultatul muzicii si activitati sociale.

7.6. Afectiuni (probleme) ulterioare

7.6.1. Glaucom, probleme neurologice, probleme cardiace

Afectiunile ulterioare, datorate conditionarii inaintea transplantului, pot aparea, in principiu, la oricare organ. Prin imbunatatirea procedurii de transplant, in ultimii ani s-a redus considerabil riscul aparitiei afectiunilor ulterioare. Astfel, de exemplu, prin introducerea iradierii fractionate (divizarea intregii doze de iradiere in mai multe doze) s-a redus rata aparitiei glaucomului.

In urma chimioterapiei apar probleme neurologice (polineuropatii). Acestea se manifesta, sub forma de furnicaturi, senzatia de surzenie sau dureri in picioare. Acest efect secundar apare in aproape toate cazurile. Se pot administrata anumite vitamine din complexul B (B1, B6, B12) sau acid lipoic alpha.

Afectiuni ulterioare la inima, de exemplu o slabire a muschiului inimii (insuficienta cardiaca), pot aparea, mai ales, in cazul chimioterapiei cu antracicline.

7.6.2. Sterilitatea / Echilibrul hormonal

Multe chimioterapice si tratamentul cu iradieri ionizante modifica genotipul si deterioreaza glandele sexuale de reproductie (testicule si ovare). Refacerea functiei acestora depinde de multi factori. Pacientii mai tineri au sanse mai mari ca functia glandelor sexuale de reproductie sa se normalizeze. La cele mai multe dintre femeile care se afla inainte de menopauza se ajunge, din pacate, la pierderea fertilitatii si la instalarea timpurie a menopauzei. Acest lucru poate insemna o incarcatura psihica mai ales pentru femeile care isi doresc copii. Daca va aflati intr-un astfel de caz, adresati-va echipei care v-a facut transplantul si intrebati in legatura cu consilierea psihologica. In cazul situatiilor de deficit hormonal se poate indica un tratament hormonal, daca exista probleme corporale sau daca trebuie prevenita o osteoporoza.

Pentru barbatii care nu si-au incheiat, inca, planificarea familiala, exista posibilitatea de a depozita, intr-o banca de sperma, sperma colectata inainte de tratament. Amanunte in legatura cu aceasta va vor fi oferite de medicul dvs.

7.6.3. Hipotiroidismul

O dereglare functionala hormonala importanta este hipofunctionarea glandei tiroide. Aceasta se poate instala in decurs de luni si ani, dupa transplantul autolog de celule stem, si este deseori cauza surmenajului constant si al slabiciunii corpului. Diagnosticul se pune prin stabilirea valorilor hormonilor tiroidieni. Aceasta analiza tine de programul de tratament posttransplant si se efectueaza, de regula, o data pe an. Daca exista o hipofunctie tiroidiana aceasta poate fi tratata cu succes, prin administrarea regulata de hormoni tiroidieni.

7.6.4. Osteoporoza

Deseori ca urmare a chimioterapiei si iradierii anterioare, cat si ca urmare a tratamentului cu cortizon, oasele se demineralizeaza. Prin administrarea de vitamina D si calciu se poate impiedica osteoporoza. Prin miscari usoare si regulate cel mai bine sub forma de mers sau inot puteti contribui la intarirea musculaturii, oaselor si articulatiilor dvs. Trebuie sa aveti o alimentatie bogata in calciu.

7.6.5. A doua tumora

Cercetarile stiintifice, facute pe mii de persoane supuse transplantarii, au stabilit ca riscul unei a doua tumori, in comparatie cu persoanele sanatoase, fara transplant, este mai mare. Ca factori de risc sunt: iradierea si chimioterapia in doza mare, efectuate anterior, dar nu si transplantul de celule stem ca atare. In primii trei ani, este mult mai ridicat riscul pentru un sindrom mielodisplazic (SMD) si a leucemiei mieloide acute (LAM). Riscul pentru alte tumori solide, de exemplu, de piele, de tiroida, de oase si de tesut conjunctiv, creste in timp (ani).

Medicul dvs. cunoaste riscul de a dezvolta o a doua tumora si va introduce in planul dvs. de tratament posttransplant controale pentru a putea recunoaste si trata, din timp, eventualele tumori aparute.

7.7. Recidive ale bolii

Chiar si dupa transplantul autolog de celule stem este nevoie ca la intervale regulate, sa se caute o posibila recidiva a cancerului. Pentru aceasta vi se vor face controale speciale, in cadrul controalelor stablite conform programului de recuperare, in functie de boala de baza si in conformitate cu protocoalele dvs. individuale de recuperare. Daca se stabileste o recidiva, atunci se actioneaza, de regula, conform protocoalelor de recidiva, specifice bolii. In anumite cazuri, este posibil sa fie necesar un al doilea transplant autolog de celule stem.

7.8. Restabilirea formei si functiei normale dupa boala si capacitatea de munca

Inca din timpul sederii in centrul de transplant, se pune intrebarea ce va fi dupa externare, si care masuri sunt cele mai indicate pentru a stimula recuperarea. Acestea ar putea fi intoarcerea acasa si continuarea unei consilieri ambulatorii de catre centrul de transplant.

O recomandare generala nu exista. Intotdeauna este o decizie pentru fiecare caz in parte, decizie care se ia de catre medicii curanti din centrul de transplant. Un rol ar putea juca, in acest sens:

• Dorinta de intoarcere, cat mai curand, acasa. Multi pacienti au deja o perioada foarte lunga de sedere in spital si doresc sa se intoarca acasa, cat mai repede posibil;
• Distanta dintre centrul de transplant si locuinta;
• Atmosfera de la domiciliu si posibilitatile existente de ajutor si sustinere;
• Diferitele oferte, regionale, de recuperare.

In prima perioada dupa externare este necesara o consiliere medicala intensiva. Aceasta se refera la:

• Supravegherea reluarii hematopoiezei;
• Supravegherea sistemului imunitar;
• Prevenirea si tratarea infectiilor;
• Informarea si consilierea privind intrebarile legate de boala, urmarile terapiei si comportamentul de zi cu zi;
• Sprijinirea si asistenta psihologica.

Recuperarea cuprinde consilierea medicala si stimularea exercitiilor fizice. Un rol important il joaca instruirea si informarea privind urmarile tratamentului, recomandarile de comportament, consilierea privind alimentatia si problemele social-juridice. Perioada de dupa externarea din centrul de transplant este deseori caracterizata de incertitudine si suprasolicitare. Persoana respectiva trebuie sa revina, incet, la activitatile cotidiene. Sustinerea prin terapeuti cu experienta, sau schimbul de experienta in cadrul grupelor de ajutor individual, pentru pacienti si apartinatori, poate fi de mare ajutor intr-o astfel de situatie.

Daca persoana se hotareste pentru o recuperare in spital sau in ambulator, atunci va discuta acest lucru cu medicii curanti si va lua legatura cu serviciul social al centrului de transplant. Confuzia notiunilor este considerabila: Tratament de Vindecare Finala (AHB), Recuperare Finala (AR), Masuri de sanatate finala (AGM), Procedura de Vindecare (HV), Cura Ulterioara sau de Prindere. Purtatorii de costuri utilizeaza diverse notiuni, care se refera la situatii diferite, ca urmare este necesara implicarea serviciului social. Pentru membrii asigurarilor sociale de pensie care au nevoie de un tratament stationar de recuperare, dupa externarea din centrul de transplant, tratamentul de vindecare finala (AHB) este foarte important. Acesta incepe in decurs de 14 zile, in cazuri exceptionale in decurs de pana la 5 saptamani de la externare, si trebuie solicitat deja din timpul sederii in centrul de transplant. Serviciul social va clarifica care purtator de costuri are competenta, si ofera consultanta cu privire la alegerea clinicii de recuperare. Purtatorii de costuri pot fi societatile de asigurari de pensii, de asigurari medicale private sau legale, iar in unele cazuri chiar serviciul social. Ar putea fi, eventual, de inteles sa se solicite o pensie de reducere a capacitatii de munca, limitata ca timp. In oricare caz, este necesara o consiliere social-medicala si social-juridica.

In problema reluarii activitatii profesionale si cotidiene, trebuie avute, in vedere, multe aspecte. Printre altele se pune problema care este toleranta maxima, efectiva, fizica si psihica si la ce riscuri de infectie este expusa persoana la locul de munca, datorate circumstantelor locale sau spatiale, sau din cauza situatiilor sociale existente, cum ar fi traficul de public sau activitatea care necesita calatorii. Asa cum s-a mentionat deja, nu se pot face supozitii general valabile. Sunt reclamate posibilitatile individuale de rezolvare, in functie de care, in fiecare caz in parte, poate fi nevoie de reamenajarea locului de munca sau schimbarea profesiei.

Consilierea in legatura cu masurile referitoare la profesie si cu recuperarea profesionala este oferita de serviciul social al clinicilor, de casa de sanatate si de asigurarile de pensii.

8. Unde gasesc un centru de transplant potrivit?

Pentru a va putea hotari la care centru ar trebui sa mergeti, este bine sa verificati anumite aspecte. Iata cateva exemple:

• Costurile transplantului si ale perioadei post transplant
• Membrii apartinatori si prietenii ajung usor la centru? (Sustinerea sociala, in timpul terapiei, poate fi foarte importanta.)
• In cazul in care centrul este departe: exista posibilitati favorabile de cazare pentru membrii apartinatori?
• Exista o organizatie de intraajutorare, la fata locului? (aceasta poate fi abordata, de exemplu, in cazul unor probleme, poate facilita si se poate ocupa de un mediu placut in clinica).
• Puteti dialoga bine cu medicii si personalul de ingrijire? Este posibil sa puneti si intrebari critice? Exista o "lungime de unda comuna"?
• Exista raspuns la dorintele individuale? (de exemplu, mancare la dorinta)
• Cum este cazarea? Este posibil sa te simti bine in camera de spital, timp de mai multe saptamani?
• Centrul apartine unei "scoli" mai degraba severe sau lejere, cu privire la regulile de igiena?
• Exista un psiholog care se ocupa de sectie?
• De cand se efectueaza transplanturi?
• Cate transplanturi se realizeaza anual?
• Exista o lista de asteptare si cat este de lunga?

Referitor la profesionalism, de cele mai multe ori nu exista mari diferente. Ceea ce trece de acest aspect, tine de factorul uman si organizatoric.

9. Adrese si link-uri pentru clinicile de transplant

• Centre de Transplant Celule Stem
• Servicii Medicale pentru Tratament in Strainatate
• Banci de Celule Stem in Romania

Sursa: aril.ro

Nota editorului: Acest articol nu este destinat sa ofere sfaturi medicale, diagnostic sau tratament.